『協う』2002年8月号 特集2

介護保険は 「対人援助」 をどこに導いたか
〜ケアマネジメントとソーシャルワーク〜
佛教大学社会学部
植田 章

はじめに
 介護保険事業計画の見直し等にかかわって筆者らが参加して行った大阪府下のある自治体の調査では、 訪問介護、 通所介護などの居宅介護サービスの利用はわずかに伸びているものの、 ひきつづき短期入所をはじめとした施設サービスを希望する人たちが多くいることがわかった。 また、 認定を受け 「居宅サービス計画」 を作成したにもかかわらず、 多くの未利用の人たちがいた。 要介護度では、 比較的介護度の軽い人たちであったが 「要介護度5」 の人が1割前後含まれていたことにも注目する必要がある。 こうした背景には、 在宅療養生活を継続するために必要な居宅サービスの水準が必ずしも十分でないことや、 それを個々の世帯の自助努力で補うには経済的にも身体的・精神的にも大きな負担がかかりすぎるからであると思われる。 いずれにしても、 基盤整備の大幅な遅れと介護保険制度における要介護認定の仕組みが 「介護サービスの必要度」 を判断するものとして機能していないことや要介護認定の作業とケアプランの作成作業が一連のものとして位置づいていない点が、 利用率を低めるものとなったり、 未利用者を生みだすことに繋がっている。
 また、 介護保険制度は、 介護行為を時間という尺度で計量化し、 介護報酬に換算することにより福祉労働を歪める役割を果たしてきた。 業務は標準化・マニュアル化され、 規格定型化された方向に向かっているだけでなく、 営利事業者の参入は地域の協同や家族の結びつきを弱める結果になっている。 つまり、 「買うサービス」 の横行は暮らしの場において人と人とが繋がりあい生きてきた関係を根こそぎ奪おうとしている。
 ところで、 従来、 社会福祉援助に関わって様々な調査活動が行われてきた。 例えば、 直接援助の最初に行われる個別的なニード査定に関わる調査、 援助提供者が援助を遂行する過程で利用者のニーズを把握し、 提供したサービスが有効に機能したかを評価する調査等がある。 介護保険制度はこれらを、 制度の中に組み込んだ社会福祉サービスであるという点では画期的なことである。 しかし、 制度成立の契機に 「需要を統制していく手段」 としてこれらが機能したところにさまざまな問題点をうみだすことになった。 より豊かな援助の方向を模索していくためにも、 「介護サービス計画書」 を作成し、 ケアマネジメントを展開していく現実的プロセスで、 どのような問題点があり克服すべき課題があるのか社会福祉方法論研究の視点から検討してみる。

1. サービス提供の流れは 「対人援助」 をどこに導いたのか
 介護保険制度における要介護認定の申請からサービス利用までのプロセスは、 これまで高齢者福祉サービス等の分野でなされていた相談活動、 もう少し広い視点からみれば社会福祉援助活動をいったいどこに導いたのだろうか。 この点について考えてみることにする。
 社会福祉援助活動とは、 個人及び家族の生活上の困難の解決・緩和をめざして多様な福祉制度やサービスの活用、 実際的なケアの提供を行うことを通して、 より人間らしい暮らしを実現することをめざしてなされてきた。 また、 当事者が生活問題を解決していく力を強めるために、 社会参加の場を拡大していく取り組みなどにも繋げてきた。 そのためにも、 個人から 「問題」 が持ち込まれた時点で、 その問題を正しく受けとめ課題を共有しあいながら、 困難の解決・緩和に向けての一歩をふみだしてきた。 一時的に無力化された個人や家族の力をどのように強めて、 主体的な行動の可能性を取り戻してもらうのか。 そのための情報の提供や関係する機関や施設のスタッフとどう協働していくのかも大きな課題として位置づけてきた。
 ところが、 介護保険制度下でのサービス提供における介護支援専門員の 「調整業務」 の仕事というものは、 これまでの社会福祉援助活動のあり方とは異なり、 対人援助を行うことを困難にしている。 例えば、 援助者と利用者が 「対等な関係で課題を共有」 するという援助関係を結ぶ最も基本的な点での合意が難しくなっている。 利用者の側も、 「高い介護保険料を支払っているのだから、 何か介護用品のひとつでも持ってきてもらっても当然である」 というような考え方もある。 介護支援専門員の側も 「そのことがケアマネジャーとしての力のみせどころ」 と誤解をしてしまう者もいる。 また、 提供されるサービス内容を吟味するべき家族も価値観を変えられてしまい、 よく言えば 「権利意識の高い利用者」 に、 悪く言えば 「市場における消費者」 に徹しきってしまうのである。 もちろん、 仕事の質よりも量が優先させられる事業者の介護支援専門員の悲鳴の声も聞こえてくる。
 しかし、 大切な点は、 こと人の生命とかかわって、 利用者の権利は個別にサービス事業者との関係において問うだけでなく、 一市民としての固有の権利として国・市町村との関係においてその責任が問われなければならない。 支給限度額ぎりぎりのサービスを提供しても在宅生活の継続が困難だと判断される利用者を誰がどのような形で援助していくのか、 福祉における人権保障の水準を曖昧なものにさせないためにも 「ライフライン」 を守りきる地域の援助者は誰なのか明確にしなければならない。
 対人援助のしづらさは、 同時に、 援助者が生活困難を生みだしている家族関係なり、 生活問題に介入していくことを困難にしている。 そして、 利用者の側も相談への動機が希薄化しており、 家族に問題解決に向けて 「現状を含めて事態をリアルに認識して欲しい」 ということを求めても難しい。 なかなか援助者といっしょに歩んでいこうという関係を結ぶことにはならないのである。 確かに、 サービス利用者からみても、 援助を提供する側も介護保険の制度下では 「事業者」 になっている。 いつしか 「ご利用ありがとうございました」 と挨拶をする事業者とのやりとりの中で、 サービス利用者からも、 生活問題を共有してくれる人として援助者は映っていないのかもしれない。
 また、 利用者の情報を共有することの意味や、 地域のネットワークを築きあげていく意義についてもあらためて確認しておく必要がある。 これまで、 その人にとって必要な援助を提供する際に、 関係機関は相互に情報を共有しながら問題の解決・緩和をはかってきた。 援助者は関係機関の専門職とも信頼関係を築きながら分かりあえる関係を結び、 ひとつひとつの事例の積み上げを通して地域における援助ネットワークと 「福祉力」 を築いてきた。 このことが、 援助 「拒否」 等の困難事例を解決していく上で大きな役割を果たしてきた。 しかし、 最近では病院に入院している患者の場合でも、 地域の事業者の介護支援専門員が担当している場合には、 病院の医療ソーシャルワーカーが関与しない場合もあると聞く。 理由は、 「退院すれば地域の事業所の介護支援専門員がかかわることになるから」 である。 これでは、 地域の関係機関との連携、 ネットワークが順調に進んでいくことにはならない。 居宅介護支援事業者とサービス提供事業者との関係は 「居宅サービス計画書」 を送付する 「関係」 にとどまるだけである。 利用者と援助者だけでなく、 関係機関の専門職を含めて、 地域での支えあう関係をどう築いていくのか。 利用者の生活の 「リスク」 を共有するためにも大切な点である。

2. あらためてソーシャルアセスメントの意義と役割を考える
 介護保険の給付を受けるためには、 介護認定の審査を受けてからあらためて 「介護サービス計画」 を作成することになっている。 ところが、 多くの場合、 一次判定の際に行われた調査とは無関係に、 再び利用者の実態に関しての調査が行われ 「介護サービス計画」 が作成されることになる。 しかし、 本来のケアマネジメントとは、 ニーズ査定と 「介護サービス計画」 (ケアプラン) の作成とは一体化されたものであり、 個人が必要とする援助と家族状況を分離し、 家族の如何にかかわらず個人が必要とするサービスを個人に提供するということが原則である。 そして、 この過程では、 提供されるサービスの質を向上させるために、 アセスメントの視点と方法が重視されるべきある。
 従来、 医療保健や社会福祉の場面でなされていたアセスメントの方式は、 ともすれば 「問題解決指向」 型のチェックリスト方式が採用されることが多かったように思う。 その結果が意味することは、 援助者もしくは援助機関の枠組みのなかで、 利用者の 「現在」 の状況を細分化し問題の所在を明確化することを一方的に行う要素を有していた。 確かに、 チェックリスト方式では、 生活全体をリアルに把握するには不十分であり、 尋ねられなかった項目は回答者の意識にのぼらないし、 本人や周囲の感情、 援助をめぐる人間関係なども、 みえてこないからである。 つまり、 アセスメントの視点で重要なことは、 単に 「できないことは何か」 を明らかにする過程ではない。 また、 要介護者の地域生活支援の方向は 「自立支援」 のためだけにあるのではなく、 保健・医療・福祉・住環境等の諸サービスの提供を通して地域での 「人間らしい暮らし」 を実現することにその目的がある。 そのためには、 これらを妨げている要因・方策を心身機能だけに求めるのではなく、 多面的で総合的な視点からのアセスメントが求められている。
 ただし、 今日の生活問題の特徴が、 社会的孤立と結びついていることからも、 生活ニーズというものは、 本人や家族にとっては必ずしも自覚されていない場合がある。 それだけに、 共に生活を見つめ直す共同作業をしながら生活の実態を浮かびあがらせることが求められており、 新しい共通の課題認識をもたらすようなアセスメント面接が必要なのである。 それは、 援助の過程そのものであり、 次の段階の援助関係の出発点ともなる。 こうしたアセスメントの視点と方法こそが生活困難・生活問題の社会的解決の志向をもたらすのである 1。
 D. チャリスは 「適切なアセスメントは個人がそれぞれに体験している特定の問題の本質を吟味するのみならず、 こうした困難を引き起こすものに特有で複合的な相互関係、 さらに新規の援助がこれらの困難の克服に適切な効果をあげるかどうかについての十分な考察を含むものでなければならない」 と指摘している 2。 また、 渡邊律子は、 「アセスメントでは、 その対象となるクライエント個人に関するデータのみでなく生活に影響を及ぼす広範なシステムとの相互関係に関するデータをも考慮に入れ、 多面的に問題をとらえることを目指す」 としている。 そして、 「どこが悪いのか、 何が問題なのかから一歩進んで、 クライエントの強さは何か、 この強さをいかに援助に生かせるかをも問いながらクライエントのもつプラスの側面を見つけ、 それを伸ばしながら援助計画に組み込んでいくこと」 の必要性を述べている 3。 障害を持つ人の家族介護もそうであるように、 高齢者を介護する家族もまた複雑な相互関係の上に成り立っている。 痴呆の人たちの 「問題行動」 「生活障害」 は、 本人の側の問題 (「障害による制約」) だけでなく、 痴呆の人の生活や人間関係のあり方に潜んでいる場合がある。 すなわち、 日常的に援助を提供する専門職員の対応の仕方、 さらには生活環境のあり方にも起因するところが多いといった見方が経験的にも明らかにされている。 こうした複合的な相互関係に着目したアセスメントの視点が必要である。

3. ケアマネジメントとソーシャルワーク
 介護保険制度の導入に伴い、 私たち関係者が危惧したように地域内における介護支援事業者の乱立やサービス提供事業者の分散及び市町村の調整機能の低下は総合的なサービス提供を妨げているだけでなく、 多くの未利用者の発生や困難事例をはじめとした生活問題を地域の中で潜在化させている。 利用者負担金の滞納等による 「契約の解除」 に伴うサービス事業者の撤退はその典型的な事例である。 この他にもサービスの利用をめぐり異なる見解を有する家族の問題、 精神障害などの複数の課題を介護問題と同時に抱えている利用者、 定期的な状況把握 (モニタリング) が必要な痴呆や知的障害をもつ人たちの問題等がある。 本来のケアマネジメント機能には、 こうした 「生活全般の解決すべき課題」 を明らかにして解決に向けての取り組みを進めることの重要性が指摘されている。 しかし、 介護支援専門員がどの程度の深さにおいて専門性を発揮し問題解決に向けてのアプローチを行うのかは共通認識がなされていない。 ましてやシステムとしてもそのことが保障されていない。 ここに、 「介護支援専門員」 として働く多くのソーシャルワーカーのジレンマが存在することになる。
 介護サービスの提供を含む総合的な対人援助サービスの検証は、 介護報酬によって対象化された部分のみを見ていたのでは正しくとらえることはできない。 つまり、 「契約」 という概念により切り取られたものの背後にある利用者の生活をトータルに見つめなければならない。 ましてや個別性の高い生活領域の事象を統計的手法で把握して、 必要なサービス量を算定すること自身に無理がある。 わたしたちは、 あらためて切り捨てられようとしている利用者の暮らしの中に福祉労働・ソーシャルワークの担うべき課題があることを確認しておく必要がある。 そして、 相談業務をはじめとした高齢者・家族の生活問題をコーディネーションのレベルにとどめるのではなく、 総合的なケアマネジメントを視野に入れたソーシャルワークとして展開していくことが求められる。 そのためにも、 ■市町村には老人福祉法第10条4及び第11条第1項第2号の規定に基づく措置事務の実施を積極的に運用させること 4。 しかも 「やむを得ない事由」 だけでなく 「最も適切な支援が総合的に受けられるように」 すること。 ■介護支援専門員の仕事が給付管理にとどまるのだけでなく、 本来的なソーシャルワーク業務を展開していくために必要な報酬制度や担当ケース数の見直しをはかること。 ■介護支援専門員はさまざまな専門職種により構成されていることもあり、 「対人援助者」 としての必要な資質と専門性を担保するための研修システムを設けること。 ■事業者のサービス評価と苦情の適切な解決制度の整備がなされること。 などが実践課題として考えられる。
 これまでも福祉事務所の良心的なケースワーカーやホームヘルパーは、 潜在的な問題を掘り起こし、 現行の制度・サービスにおいて対象とされない問題をも発見しながら、 関係機関の職種とも連携して制度の枠組みを創造的に改善していく働きを担ってきた。 こうしたソーシャルワーカーとしての基本的な姿勢と地域のネットワークづくりを進める視点があらためて問われている。

4. 必要な地域でのケアシステムづくり
 スウェーデンでは、 90年代はじめの経済不況と国の財政赤字を背景としてエーデル改革が実施され (1992年)、 医療と福祉の統合、 県コミューンとコミューン (日本の県と市町村にあたる基礎自治体) の連携によるケア資源の有効活用、 高齢者ケア担当の行政窓口をコミューンに一本化することが進められてきた。 そして、 高齢者ケアの分野においても 「社会的入院患者」 の減少等一定の 「改革」 を成し遂げたものの、 他方では要介護高齢者の 「医療的ケア」 の不足等あらたな問題をうみだしてきた 5。 政府が国際高齢者年事業の中心として打ち出した高齢者対策の国政プラン (1998年) では、 高齢者対策の到達点と今後の課題を明らかにし、 社会庁に対して高齢者ケアの状況をひきつづき調査するように命じている。 97年・98年の 「年間報告書」 で指摘された内容は、 いくつかの点にわたっていた。 それは 「ニーズ認定において、 介護ニーズが医療および社会サービスの両側面から総合的に把握される必要がある。 ナーシングホーム (長期療養ホーム) は、 単なる特別な住宅ではなく看護・介護ニーズの高い高齢者のケアの形態の一つであるがゆえに、 医師のアクセスならびに職員の医療的力量が問われる」 「在宅ケアは、 多くの高齢者にとって理想的な形態であるが、 強制的な選択であってはならない。 在宅ケアの質と安全は、 施設ケアと同じ内容で保証されなければならない」 「サービス料金が値上がりしたために、 高齢者がサービスを申請しない、 あるいは、 辞退する傾向がみられる。 サービス料金は、 個人的なニーズが十分に充たされる保障の下に算定されなければならない」 「高齢者サービス・ケアへの当事者の影響力、 参加が十分でなく、 強化する必要がある」 6。 こうした内容は、 日本の介護保険制度のもとにおける介護支援サービスのこれからのあり方を検討する上でも重要な指摘事項として留意しておく必要がある。
 さて、 ケアマネジメントがソーシャルワークとして有効に機能するためには、 地域でのケアシステムづくりが必要である。 そして、 重要な鍵を握るのは、 第一には、 社会的支援を必要とする援助課題や範囲についての基準を明確なものにすることや、 ニーズ査定と 「介護サービス計画書」 の作成過程に当事者の参加をはかることである。 また、 地域における問題発見・発掘の機能及び再アセスメントの機能をシステムとしてどのように確立しておくのかという点も大事である。 つまり、 問題が機関にもちこまれてきた人だけを対象にしてサービスを提供するのではなく、 潜在的なニーズやうずもれている生活問題を把握する仕組みが必要である。 第二には、 アセスメントにおける視点と方法である。 従来のような問題把握を目的としたチェックリスト方式では利用者の置かれている状態 (像) を固定的に、 しかも一方向的に評価するに留まることになる。 生活の質的な側面をも取り入れたアセスメントの視点と方法が重視されなければならない。 特に、 基礎的なレベルにおける医学的診断や生活状況のアセスメントを的確に行い、 ケアについての相談活動に応じる体制と社会サービスの導入に結びつけることが必要である。 こうした点では、 現在、 老人保健施設で取り組まれているアセスメント入所もひとつの試みとして重要である 7。 第三には、 高い水準での問題解決能力を保持するためにも関係機関が支援目標を共通認識しながら総合的なサービスを提供するための 「高齢者サービス調整チーム」 のような検討の場が地域に求められている。 もちろん、 検討の場に関係機関の専門職の出席を要請できる権限も必要である。 また、 地域に分散している事業者の介護支援専門員が共感し、 いっしょに働いていくためのネットワークづくりを進めることも重要な課題である。 第四にはその前提条件として、 住民自身が主体となる健康づくりや福祉の土壌を耕すような地域活動を展開していくことである。 介護保険制度施行後も、 当事者や非営利団体が協同して地域に根ざした 「小規模多機能施設」 建設や、 地域づくりの直面する課題と結びついた福祉活動の実践が中山間地域や都市部においても進められている。 こうした取り組みが地域での新たな協同の可能性と、 制度の確立と社会資源の形成に結びついていくことに確信を持つことが大切である。

               

大野勇夫、 川上昌子、 高橋玖美子共編 『社会福祉のアセスメント−ケアプランを作成する前に−』 中央法規、 1997年。


D.チャリス・B.ディヴィス著、 窪田暁子ほか訳 『地域ケアにおけるケースマネジメント』 P6、 光生館、 1991年。


渡邊律子 『高齢者援助における相談面接の理論と実際』 P72-73、 医歯薬出版株式会社、 1999年。


例えば、 大阪市では 「ホームヘルプ事業の拡充を求める会」 の人たちの働きかけにより 「痴呆等により契約行為ができない高齢者に代わって、 福祉事務所長が措置することができる」 とする 「やむを得ない措置」 の実施に関する手順を明らかにしました。 つまり、 介護保険制度につなげていくことを目的としたものです。 対象者は、 「介護保険被保険者で要支援・要介護状態にあるもので、 家族等の虐待又は無視の状態に置かれている者。 痴呆その他の理由により自己意思に基づく契約ができない者。 その他、 福祉事務所長が真にやむを得ないと認められる者。」 とされています。


三上芙美子 「高齢者福祉サービス」 丸尾直美・塩野谷祐一編 『先進諸国の社会保障■ スウェーデン』 、 東京大学出版会、 1999年。


訓覇法子 「社会サービス法改正にみる高齢者サービスの発展動向」 P115-116、 『社会福祉研究』 第78号、 財団法人鉄道弘済会、 2000年、 7月。


桑原陽 「支え合う地域ケア−アセスメント入所の取り組み−」 月刊福祉5月号、 全国社会福祉協議会、 2002年。

               
プロフィール
うえだ あきら
佛教大学社会学部健康福祉学科 助教授
研究専攻領域は 「社会福祉方法論」 「障害者保健福祉論」
研究テーマは 「知的障害をもつ人々の加齢と健康」
主な論文・
編著書   植田章他編著 『社会福祉方法原論』
(法律文化社、 1997年)
植田章他編著 『介護保険とホームヘルパー』
(萌文社、 2000年)
植田章 著 『はじめての子育て支援』
(かもがわ出版、 2001年)
障害者生活支援システム研究会編 『障害者福祉改革への提言』
(かもがわ出版、 2002年)
植田章・垣内国光・加藤薗子編著 『社会福祉労働の専門性と現実』
(かもがわ出版、 2002年)